Discusión del caso clínico. | Presentación |

A su ingreso el cuadro se interpreta como un síndrome febril inespecífico. Este se define como la presencia de fiebre durante un periodo menor a 7 días sin un foco infeccioso claro. Dentro de esta podemos encontrar múltiples causales:

Dengue

Fiebre hemorrágica argentina

Fiebre amarilla

Hantavirus

Leptospirosis

Brucelosis

Algunas de estas entidades se descartan por no presentar cuadro clínico compatible (dengue, fiebre hemorrágica argentina, fiebre amarilla y hantavirus).

En cuanto a la leptospirosis es una zoonosis producida por la espiroqueta del género leptospira, se transmite por contacto directo o indirecto con las secreciones de animales infectados. Puede presentarse como una enfermedad asintomática o producir un síndrome febril bifásico. La primera fase (septicemia) se caracteriza por un síndrome febril inespecífico (fiebre, cefalea, mialgias, inyección conjuntival) que dura entre 5-7 días. Posteriormente, en la mayoría de los casos la enfermedad se autolimita, en otros, progresa a producir el Síndrome de Weill que se caracteriza por ictericia, esplenomegalia, falla renal y hemorragias. En algunos casos puede haber afección pulmonar con hemorragia pulmonar o compromiso meníngeo. En la analítica, en los casos leves, pueden evidenciarse cambios inespecíficos y en los casos más severos puede haber trombocitopenia, falla renal, hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia, elevación de la CPK y prolongación de los tiempos de coagulación. Debe sospecharse en todo síndrome febril inespecífico y probable foco epidemiológico. 

Se considera caso confirmado:

• Microalgutinación + con títulos >200.

• Aislamiento bacteriano (crecimiento lento)

• Detección por PCR (sensibilidad 100% pero costosa)

• Seroconversión de la microalgutinación

En los casos leves se realiza tratamiento ambulatorio sintomático y Doxiciclina 100 mg c/12hs o Amoxicilina 500 c/8hs x 5-7dias. Los casos moderados a severos requieren internación para monitoreo y tratamiento endovenoso. En estos casos la tasa de mortalidad varía entre 5-30%, llegando a un 60% en la hemorragia pulmonar.

La brucelosis es una zoonosis, que se transmite por un contacto directo con secreciones de animales infectados o consumo de carnes crudas o leche y sus derivados sin pasteurizar. Afecta con mayor frecuencia a hombre entre 30 – 40 años. La presentación clínica puede ser asintomática, aguda, insidiosa o crónica. Los síntomas característicos son fiebre continua, intermitente o irregular, de duración variable (10 a 30 días), cefalea, fatiga, diaforesis, mialgias, pérdida de peso, anorexia, malestar generalizado. Puede generar manifestaciones focales: artritis, osteomielitis, orquiepididimitis, meningoencefalitis, endocarditis o aumento de las enzimas hepáticas. La forma crónica se caracteriza por síntomas agudos a repetición o fatiga crónica. En la analítica puede evidenciarse leucopenia, anemia y plaquetopenia. Se considera caso confirmado de brucelosis a todo caso probable con uno o más de los siguientes criterios:

• Estudios bacteriológicos positivos: aislamiento de Brucella spp de la muestra clínica, hemocultivo, mielocultivo, biopsias, etc.
• Estudios serológicos positivos: aglutinación en tubo (Wright) y otras que permiten la detección de anticuerpos IgG específicos en el suero del paciente; Fijación de Complemento (FC), CELISA e IELISA.
• Presencia de nexo epidemiológico con un caso confirmado.

La utilización de test de huddleson o rosa de bengala puede aportar al diagnóstico, pero por medir anticuerpos inespecíficos, deben ser confirmado con los estudios anteriormente mencionados. La presencia de un estudio serológico positivo indica infección activa o pasada.

Para su tratamiento la OMS propone dos opciones:

• Doxiciclina durante 6 semanas, combinada con estreptomicina durante 2 a 3 semanas

• Doxiciclina + rifampicina durante 6 semanas. 

En caso de osteomielitis, endocarditis o meningitis se debe utilizar cotrimoxazol, rifampicina y doxiciclina durante 4-6 meses.

En el caso de nuestro paciente, este presenta un test de huddleson no reactivo y por no presentar un nexo epidemiológico claro considero que este diagnostico se encuentra alejado.

Durante la internación el paciente comenzó a presentar síntomas respiratorios y por presentar evidencia de vidrio esmerilado bilateral en la tomografía de tórax se sospechó de una neumonía bilateral por gérmenes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae y C. psitacci). Estos gérmenes producen una presentación clínica más insidiosa, con síntomas inespecíficos y posteriormente puede presentar tos sin expectoración y en algunos casos dolor torácico y disnea.

El diagnostico se basa en la sospecha clínica, la radiología y el diagnóstico definitivo se realiza con serologías o PCR para dichos gérmenes. Las serologías tienen una alta sensibilidad y especificidad, pero se debe tomar muestra durante el periodo agudo y el periodo de convalecencia, lo cual es poco práctico. 

En cuanto a la toma de cultivos la última guía de la IDSA (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América) publicada en el año 2019 sobre neumonías adquiridas en la comunidad recomienda: no tomar cultivos de secreción ni hemocultivos a todos los pacientes. Limitar estos cultivos a pacientes con neumonías severas (ARM), infección previa o sospecha de infección actual por Stapylococcus aureus meticilino resistente o Pseudomonas aeruginosa o que haya recibido antibioticoterapia en los últimos 90 días (1).

En la siguiente imagen puede evidenciarse las recomendaciones para el tratamiento de las neumonías atípicas.

En el caso de nuestro paciente considero este diagnostico como probable, a la espera de serologías, por lo cual se debe completar tratamiento para el mismo durante 10 días. 

En cuanto a la causa de la hipertransaminasemia, inicialmente debemos preguntarnos: ¿Nos encontramos frente a una hipertransaminasemia transitoria o sostenida? En el caso de nuestro paciente, este presenta transaminasas de laboratorios previos dentro de los valores normales y otro durante la internación con mejoría con respecto al ingreso, por lo cual podemos considerarla como transitoria. Dentro de las causas de hipertransaminasemia transitoria podemos encontrar a las hepatitis virales, hepatitis por otros agentes infecciosos y por causas toxicas. Nuestro paciente presenta serologías para hepatitis B y C no reactivas. A su vez los virus Epstein Barr y Citomegalovirus pueden producir alteraciones del hepatograma, sin embargo el paciente presenta un monotest no reactivo, el cual tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%, y dosaje de IgM no reactivo con IgG reactivo para citomegalovirus. 

A su vez el paciente consumía analgésicos diariamente durante los últimos 3 meses que tiene efectos hepatotóxicos y se encuentra cursando un proceso infeccioso. En ambos casos se debe realizar control a las 4 semanas, una vez resuelto el proceso infeccioso y suspendido el toxico en cuestión. En el caso de continuar con alteración del hepatograma se continuará el estudio de una hipertransaminasemia sostenida. (3)

Además, nuestro paciente presenta asociado lesiones cutáneas crónicas. Las mismas presentan un diagnostico clínico de eccema crónico liquenificado. El eccema se comprende por un grupo de enfermedades de etiología variable pero que presentan un síntoma inicial en común, el prurito. A medida que progresa la enfermedad, las lesiones progresan, iniciando en eritema y vesículas y finalizando en la liquenificación. El eccema se puede clasificar en agudo, subagudo o crónico, o según su etiología:

En el caso de nuestro paciente no queda claro la causa inicial de su eccema, pero si es importante tener en cuenta que este se encuentra actualmente en constante contacto con sustancias irritativas que empeoran su enfermedad de base por lo que creo que es importante limitar la exposición con el mismo. El diagnostico se basa en el antecedente de exposición o de atopia, la clínica y en la anatomía patológica. El tratamiento va a depender en el estadio de la enfermedad. En los casos agudos se aconseja tratamiento con gasas antisépticas y corticoides tópicos. Este ultimo a su vez está indicado para los casos subagudos y crónicos. Existen múltiples corticoides tópicos y es importante limitar el uso de los mas potentes para casos mas severos teniendo en cuenta el mayor riesgo de efectos adversos. (4)

A modo de conclusión considero que nuestro paciente se encuentra transcurriendo un proceso infeccioso agudo sobre una enfermedad cutánea, que presenta una hipertransaminasemia asintomática transitoria secundaria al proceso infeccioso y/o al consumo crónico de AINES y debe realizar una nueva determinación en 4 semanas para desestimar una hipertransaminasemia persistente. Sugiero que el paciente complete tratamiento empírico para neumonía adquirida en la comunidad secundaria a gérmenes atípicos quedando pendiente el resultado de los anticuerpos y de la biopsia cutánea.

1. Joshua P. Metlay*, Grant W. Waterer. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019

2. J.A. Quiles Machado*, V. Aragon Dominguez, M. Monsalvo Hernando y M. Gomez Duran. Neumonías bacterianas no neumocócicas (II). Infecciones respiratorias por Mycoplasma y Chlamydia. Neumonías víricas. Medicine. 2018;12(54):3186-97

3. Miguel Bruguera. Guía práctica para el examen del paciente adulto con hipertransaminasemia asintomática. Gastroenterol Hepatol. 2017;40(2):99---106

4. J.L. Garavís González, M.C. Ledesma Martín y P. de Unamuno Pérez. Eccemas. SEMERGEN 2005;31(2):67-85

Imágenes del caso